Камни в почках и нефрокальциноз у пациентов с синдромом короткой кишки

Основные тезисы

1. Уратные камни (кристаллы мочевой кислоты и ее солей) не обнаруживаются на рентгеновских снимках, тогда как оксалатные камни (кристаллы оксалата кальция) могут быть обнаружены при рентгеновском обследовании. Оба типа камней могут вызывать почечные колики, рецидивирующий пиелонефрит и снижение функции почек с гидронефрозом.

2. Уратные камни формируются в кислой концентрированной моче, обычно у пациентов со стомой тонкой кишки (еюностома или илеостома).

3. Лечение уратных камней ощелачиванием и повышенной регидратацией (оральной или внутривенной) для повышения объема выделяемой мочи может приводить к растворению существующих камней и предотвращению их повторного появления.

4. Термин "энтеральная гипероксалурия" описывает высокую концентрацию оксалатов в моче вследствие резекции или шунтирования подвздошной (ileum) кишки при сохранении тощей (jejunum) и толстой кишки или вследствие поражения подвздошной кишки.

5. Причины энтеральной гипероксалурии включают мальабсорбцию (нарушение всасывания) солей желчных кислот и жиров, высокое поступление оксалатов с пищей, низкое потребление кальция с пищей и лечение высокими дозами фосфор-содержащими добавками.

6. Энтеральная гипероксалурия повышает риск образования оксалатных камней в почках.

7. Энтеральная гиперокалурия также может вызывать нефрокальциноз - осаждение оксалата кальция в паренхиме почек без формирования камней. Нефрокальциноз вызывает прогрессирующее снижение функции почек, не проявляющее себя болью или аномалиями в анализах мочи.

8. Лечение энтеральной гипероксалурии включает ограничение потребления оксалат-содержащих продуктов, оксалат-связывающую терапию, прием цитрата при гипоцитратурии.

9. Не нужно ограничивать потребление кальция с пищей - это увеличивает риск образования камней, дополнительный прием препаратов кальция может быть полезен.

10. Перспективным направлением терапии в будущем может стать применение оксалат-расщепляющих энзимов и оксалат-расщепляющих бактерий.

Подробности

1. Образование камней в почках происходит когда моча перенасыщена соответствующими компонентами (мочевая кислота или оксалат кальция), вероятность образования камней повышается, если уже существуют центры кристаллизации в виде образовавшихся кристаллов и слабый ток мочи или застой позволяют образовавшимся кристаллам прилипнуть к почечному эпителию. Камни могут расти, иногда заполняя все доступное пространство, формируя кораллоподобные структуры. Камни вызывают почечные колики, когда застревают в уретре. Компьютерная томография без контраста - первичное исследование при почечной колике. Камни повышают риск инфекции верхней части мочевыводящего тракта, которые могут не поддаваться лечению без удаления камня. Закупорка мочевыводящих каналов камнем может приводить к острой почечной недостаточности, которая обратима при условии устранения закупорки.

2. Мочевая кислота (основной компонент уратных камней), образующаяся в ходе метаболизма пуринов, хорошо растворима в щелочной среде и слабо - в кислой, поэтому кислотность мочи - основной фактор, определяющий формирование уратных камней. Пациенты, теряющие бикарбонат через стому, имеют сильно закисленную и одновременно сильно концентрированную из-за высоких потерь жидкости мочу, представляющую собой перенасыщенный раствор мочевой кислоты.

3. Пациенты с мочекислыми камнями (уратами) должны регулярно получать щелочные добавки (цитрат калия или бикарбонат натрия) в виде растворов для оральной регидратации. Пациентам со стомой показан прием препаратов, снижающих мобильность кишечника (например, лоперамид), для уменьшения потерь по стоме. Диетические ограничения, уменьшающие поступление пуринов, и прием аллопуринола бесполезны, если моча остается закисленной, и не являются необходимыми, если моча имеет нейтральный pH и достаточно разбавлена. Контроль терапии можно легко осуществлять на дому с помощью индикаторов pH.

4. Оксалаты абсорбируются организмом в толстой кишке. Их биодоступность сильно зависит от концентрации кальция в просвете кишки (обычно оксалаты и кальций образуют нерастворимые соединения): мальабсорбция солей желчных кислот приводит к тому, что желчные кислоты связывают кальций и таким образом повышают биодоступность оксалатов. Заодно соли желчных кислот повышают проницаемость кишечника для оксалатов. Изменение микробиома кишечника, в частности, отсутствие оксалат-расщепляющих бактерий, таких как Oxalobacter formigenes, также вносит свой вклад в формирование оксалатных камней.

5. Любое заболевание, повышающее концентрацию солей желчных кислот или снижающее концентрацию кальция в просвете кишки, может приводить к энтеральной гипероксалурии. Мальабсорбция жиров приводит к связыванию кальция свободными жирными кислотами, оставляя больше оксалатов в несвязанной растворимой форме, доступной для абсорбции в кишечнике. Мальабсорбция жиров может иметь причиной не только поражение/резекцию/шунтирование подвздошной кишки, но и быть следствием других причин, например, хронического панкреатита, приема препарата Орлистат и др., также ведущих к энтеральной гипероксалурии. Недостаток ингибиторов кристаллизации оксалата кальция - магния и цитрата - также повышает риск образования камней.

6. При подозрении на энтеральную гипероксалурию биохимическое исследование должно включать анализы на оксалаты, кальций, магний, креатинин и цитрат в суточной моче. Креатинин в данном случае является индикатором полноты сбора образцов, поскольку его суточная экскреция остается постоянной для индивида при постоянстве мышечной массы.

7. Причины, по которым в одних случаях энтеральная гипероксалурия приводит к образованию камней, а в других - к нефрокальцинозу, в настоящее время не ясны. Нефрокальциноз не всегда может быть выявлен неинвазивными методами - рентген, КТ, УЗИ - и не проявляет себя гематурией (кровь в моче) и протеинурией (белок в моче). Большинство случаев нефрокальциноза диагностируются по биопсии почек, которую следует незамедлительно проводить при необъяснимом прогрессирующем падении скорости клубочковой фильтрации (eGFR). Ранняя диагностика необходима для проведения лечения и предотвращения прогрессирования заболевания до терминальной стадии отказа почек (5 стадия хронической болезни почек).

8. Ограничение потребления оксалатов с пищей - стандартная и логичная рекомендация при лечении энтеральной гипероксалурии, сложность заключается в том, что многие продукты растительного происхождения содержат оксалаты в высокой и средней концентрации. Отказ от классических высоко-оксалатных продуктов (ревень, шпинат, свекла и т.п.) является недостаточным. Продукты, содержащие среднее количество оксалатов, но потребляемые в средних/больших количествах, также должны быть ограничены. Важны специальные пищевые добавки. Потребление с пищей дополнительно препаратов кальция связывает свободные оксалаты в просвете кишки в нерастворимый оксалат кальция, не позволяя ему всосаться в кровь. Препараты типа холестирамина связывают желчные кислоты, не давая им связать поступающий с едой кальций, который в свою очередь свяжет оксалаты.

9. Дополнительный прием кальция для предотвращения образования камней, которые состоят как раз из соли кальция, может казаться нелогичным, но дополнительный прием препаратов кальция с едой оказывает значительный эффект на абсорбцию пищевых оксалатов, и незначительный или вообще нулевой эффект на вывод кальция с мочой.

10. Экспериментальные применения оксалат-разлагающих энзимов показывают некоторое снижение экскреции оксалатов, но требуемая дозировка составляет до 10 приемов препарата в день. Разработка препарата, который хорошо переносится и приводит к полному разложению оксалатов до углекислого газа будет новым словом в лечении энтеральной гипероксалурии.