Рекомендации по питанию при СКК

Важность энтерального питания при СКК [1]

Основной стратегией ведения пациентов с СКК является адаптация - восстановление и гиперкомпенсация функций оставшихся участков кишечника для обеспечения потребностей организма в пище. Парентеральное питание рассматривается как необходимая часть поддержки организма до достижения состояния адаптации, но основные усилия направлены на возврат к нормальному способу усвоения пищи. Для процесса адаптации критически важным является как можно более раннее возобновление энтерального питания в послеоперационном периоде. Длительное отсутствие пищи в просвете кишки приводит к ее атрофии, нарушениям в составе микробиоты и другим эффектам, отрицательно сказывающимся на усвоении пищи и перспективах адаптации. И наоборот, правильный подбор режима питания, питательных смесей и диеты способствует скорейшей адаптации организма с последующим снижением объема парентерального питания и в перспективе возможности полного отказа от ПП.

Если в ранний послеоперационный период обычный способ питания через рот по каким-то причинам невозможен, например из-за подключенного аппарата ИВЛ, энтеральное питание осуществляется через назогастральный зонд, гастростому или кишечный зонд. Основной темой дискуссий относительно зондового питания является режим ввода питательных смесей - непрерывный или болюсный (интервальный). Оба режима имеют как достоинства, так и недостатки, но по совокупности в большинстве случаев предпочтительней оказывается непрерывный режим. При этом стоит по возможности скорее переходить от зондового к нормальному питанию через рот, что особенно важно у детей для исключения в дальнейшем проблем с жеванием и глотанием твердой пищи.

Для младенцев приоритетным питанием является грудное молоко, а при его отсутствии - молочные смеси на основе гидролизованных белков или на основе аминокислот. Достоверных данных о преимуществах тех или иных типов и наименований смесей на данный момент нет, выбор следует осуществлять по индивидуальным показаниям (при малой остаточной длине приоритет отдается аминокислотным смесям), переносимости компонентов (отсутствие аллергических реакций на белок), доступности. С возраста 4-6 месяцев начинается введение в рацион твердой пищи. Стандартным первым прикормом являются детские каши. Пищевые волокна, содержащиеся в кашах загущают стул и способствуют развитию микробиоты. Расширение рациона производится строго по одному продукту за раз с интервалом 3-5 дней для отслеживания реакции организма на новый продукт. Следует избегать продуктов, содержащих простые углеводы, в частности с осторожностью вводить в рацион фруктовые пюре из-за риска диареи.

Питание детей с СКК [2]

Питание детей с СКК должно находиться под постоянным контролем и регулярно корректироваться для обеспечения адекватного поступления макро и микронутриентов, поддержания калорийности и состава питания на необходимом для роста и развития организма уровне. Недостаточное питание приводит к отставанию ребенка в развитии, избыточная калорийность питания детей, находящихся на полном или частичном парентеральном питании, может привести к заболеваниям печени (intestinal failure associated liver disease - IFALD). Лабораторный контроль состояния организма (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) должен проводиться ежемесячно или раз в три месяца в зависимости от типа анализа для детей на парентеральном питании и раз в 3-12 месяцев для детей, не нуждающихся в парентеральном питании.

Общая калорийность парентерального и энтерального питания и состав нутриентов должны быть достаточны для роста и развития ребенка в соответствии с возрастными нормами для здоровых детей. Если набор веса опережает возрастную норму и вес или индекс массы тела попадают в 95 процентиль для данного возраста, необходимо скорректировать питание в сторону снижения калорийности для предотвращения поражения печени. Как правило для детей на парентеральном питании с возрастом не снижается объем ПП, а увеличивается объем энтерального питания до достижения устойчивого роста и развития за счет энтерального питания. Вследствие нарушения всасывания питательных веществ детям с СКК без парентеральной поддержки для адекватного роста и развития может требоваться питание калорийностью вдвое превышающей нормы для здоровых детей такого же возраста. Также у них выше потребность в белке - до 4 г/кг/день и в жидкости для компенсации потерь со стулом и через стому - в зависимости от остаточной длины и анатомии - до 150-200 мл/кг при высоких потерях.

Общие рекомендации для пациентов с СКК [3]:
1. Частое питание малыми порциями: 5-6 раз в день.
2. Пить между приемами пищи, а не совместно с едой.
3. Больше белка, меньше простых углеводов. Белок замедляет прохождение пищи по кишечнику, сахара приводят к диарее.
4. Ограничить количество жиров, особенно для пациентов со стеатореей и/или отсутствующей подвздошной кишкой (нижний отдел тонкой кишки). При плохом усвоении жиров рекомендуется дополнительный прием витаминов А, Д, Е и К.
5. Исключение продуктов с высоким содержанием оксалатов для пациентов с отсутствующей подвздошной кишкой. Много оксалатов содержат: земляника, шпинат, ревень, свекла, шоколад, чай, орехи, отруби.
6. Рекомендуются продукты, уменьшающие диарею: бананы, овсянка, рис, тапиока, яблочное пюре, йогурт и т. п.
7. Рекомендован дополнительный прием минералов и витаминов: мультивитамины, магний, кальций, железо (при отсутствующей двенадцатиперстной), витамин В12 (при отсутствующей подвздошной).

Особенности питания детей с СКК [4]:
1. Возможны проблемы с приемом пищи через рот — неспособность жевать и глотать твердую пищу. Часто это связано с долгим пребыванием на питании через зонд.
2. Пищевая аллергия. Дети с СКК более подвержены пищевой аллергии. Наиболее часто встречающиеся источники пищевой аллергии: яйца, рыба, молоко, арахис, моллюски, соя, орехи, пшеница. Вводить в рацион эти продукты следует строго по одному, контролируя появление аллергических реакций.
3. Непереносимость лактозы. Переваривание лактозы в организме происходит под действием энзимов, находящихся в тонком кишечнике, соответственно, при СКК этот процесс нарушается. Следует ограничивать количество лактозы в пище, выбирать безлактозные продукты.
4. Растворимые волокна (растворимая клетчатка). Растворимые волокна замедляют прохождение пищи по кишечнику, помогают бороться с диареей. Продукты с высоким содержанием растворимых волокон: авокадо, бананы, фасоль, чечевица, морковь, цитрусовые, овсянка, горох, картофель, кабачок, батат (сладкий картофель).
5. Стома. При наличии стомы необходимо контролировать объем выделений для исключения обезвоживания. Некоторые продукты могут вызвать закупорку стомы, поэтому следует быть осторожными с такими продуктами, как сельдерей, кукуруза, сухофрукты, орехи и семена, горох, ананас, неочищенные фрукты и овощи.

Необходима сбалансированная диета, содержащая ключевые нутриенты и способствующая облегчению симптомов СКК. Придерживайтесь следующих правил:
1. Вводить продукты строго по одному.
2. Ведите дневник, записывайте симптомы после введения нового продукта.
3. Проконсультируйтесь с врачом при возникновении проблем с каким-либо продуктом или группой продуктов.

Источники:
1. Enteral Nutrition in Pediatric Short-Bowel Syndrome - Nandini Channabasappa, Sara Girouard, Van Nguyen, Hannah Piper, 2020, Nutrition in Clinical Practice Volume 0 Number 0 xxx 2020 1–7
2. Pediatric Short Bowel Syndrome: Nutritional Care - Danielle Wendel, Rachel Kay, Erin Walsh, Simon Horslen, PRACTICAL GASTROENTEROLOGY, JANUARY 2021, p.10-15, 22-23
3. Diet for Short Bowel Syndrome - Canadian Society of Intestinal Research (ссылка)
4. Family Education Sheet: Feeding Your Child with Short Bowel Syndrome. - Boston Children's Hospital 2015.