D-лактат ацидоз - подходы к лечению и профилактике

В статье [D(–)-lactic acid-producing probiotics, D(–)-lactic acidosis and infants, 2004] отмечаются трудности диагностики ацидоза у младенцев в силу неспецифичности клинических проявлений, к каковым относятся гипервентиляция и неврологические, включая рвоту, измененное состояние сознания, отсутствие аппетита, нарушения поведения, плач, невнятная речь, атаксия и кома. Хронический ацидоз у младенцев может вести к задержке физического и умственного развития. Вследствие слабой развитости выделительной системы и, соответственно, возможности вывода избытка кислоты из организма с мочой, у младенцев риск быстрого развития ацидоза повышен по сравнению с более старшими детьми и взрослыми.

В статье [A Stand-Alone Synbiotic Treatment for the Prevention of D-Lactic Acidosis in Short Bowel Syndrome, 2013] у взрослого пациента (28 лет) с СКК вследствие заворота в 23 года диагностирован D-лактат ацидоз с показателями (pH, 7.18; PO2, 121 mmHg; PCO2, 20.8 mmHg; HCO3, 7.6 mEq/L; base excess, 19.6 mmol/L; L-lactate, 0.9 mmol/L; Serum D-lactate 9.8 mmol/L). Проведенная деконтаминация: метронидазол и канамицин в течение 5 дней, затем полимиксин В и ванкомицин в течение 5 дней. После деконтаминации почти всю флору кишечника составляли микроорганизмы рода Candida, а концентрация D-лактата в фекалиях в двух пробах составляла 4,5 и 4,4 ммоль/л, что указывало на невозможность полного устранения D-лактат-продуцирующих бактерий использованным методом. Принято решение о подавлении бактерий за счет синбиотиков, а конктетно: B breve Yakult (Yakult Co, Ltd, Tokyo, Japan) 3.0 g/d and L casei Shirota (Biolactis Powder, Yakult Co, Ltd, Tokyo, Japan) 3.0 g/d в качестве пробиотиков, и галактоолигосахаридов 8.4 g/d в качестве пребиотиков. Использованные пробиотики производят только L-лактат, таким образом не увеличивая количество D-лактата в толстом кишечнике и конкурируя с другими бактериями. Постоянный прием указанных синбиотиков позволил пациенту избегать D-лактат ацидоза в течение 3 лет наблюдения без ограничительных диет. Прием синбиотиков способствовал усилению перистальтики и хотя фекальная концентрация D-лактата достаточно высока (24,8 ммоль/л) концентрация его в крови находится ниже предела физиологического проявления D-лактат ацидоза (2,4 ммоль/л).

В статье [An extreme and life-threatening case of recurrent D-lactate encephalopathy, 2011] на примере 60-летнего пациента с еюно-илео шунтом и поражением почек указывается, что в большинстве случаев при нормальной функции почек D-лактат успешно выводится организмом естественным путем, не создавая в крови токсичной концентрации, тогда как при нарушенной функции почек D-лактат может приводить к серьезной энцефалопатии. Также при обсуждении методов снижения продукции D-лактата в толстой кишке указывается, что деконтаминация антибиотиками, в частности метронидазолом и ванкомицином, не всегда оказывается успешной вследствие разнообразия кишечной D-лактат продуцирующей флоры и в некоторых случаях ее устойчивостью к антибиотикам. В качестве возможного, но слабо подтвержденного, способа указывается введение в просвет кишки бикарбоната для уменьшения кислотности среды и создания конкуренции для основных кислотоустойчивых D-лактат продуцирующих лактобактерий со стороны менее кислотоустойчивых. Также в статье отмечается, что типичная мера по снижению потребления исходного продукта для производства D-лактата – углеводов – для предотвращения D-лактат ацидоза конфликтует с общими рекомендациями по питанию пациентов с СКК, требующими высокоуглеводной диеты для поддержания калорийности питания.

В статье [Brain fogginess, gas and bloating: a link between SIBO, probiotics and metabolic acidosis, 2018] проведено исследование на выборке пациентов с нормальной длиной кишки, демонстрировавших симптомы затуманенности сознания, вздутия живота. По результатам лабораторных тестов у 2/3 пациентов из этой выборке диагностирован D-лактат ацидоз на фоне СИБР вследствие приема пробиотиков. В контрольной группе из 8 человек без симптомов затуманенности сознания ацидоз диагностирован у 2 (1/4).

В статье [Dietary management of D-lactic acidosis in short bowelsyndrome, 1990] описывается случай 9-летней девочки, с приобретенным СКК вследствие заворота, остаточная длина 14 см с сохраненным илеоцекальным клапаном. После возврата к энтеральному питанию стали возникать случаи D-лактат ацидоза в течение года с частотой до 2-3 случаев в месяц, следствием чего стала задержка роста. Высеянная кишечная флора была проверена на продуцирование D-лактата из различных углеводов. Высокие концентрации D-лактата получены из глюкозы, мальтозы, лактозы и сахарозы. При этом исследуемые штаммы не производили D-лактат из крахмала. По результатам эксперимента составлен профиль углеводного питания пациента, включающий 1% моносахаридов, 6% дисахаридов, 8% трисахаридов, 7% тетрасахаридов и остальные 78% пентасахариды и выше. В последующие 30 месяцев у пациента не диагностированы случаи D-лактат ацидоза, темпы развития нормализовались.

В обзорной статье [D-Lactic Acidosis: An Underrecognized Complication of Short Bowel Syndrome, 2015] помимо общей информации отмечаются некоторые дополнительные особенности возникновения и протекания D-лактат ацидоза: Производство энзима D-2-HDH, ответственного за метаболизм D-лактата в организме человека подавляется в кислой среде, что является усугубляющим ситуацию фактором. При наблюдении за младенцами с приобретенным СКК отмечена динамика изменения кишечной флоры: в течение 2-3 недель с начала энтерального питания доля лактат-продуцирующих лактобактерий повысилась с 1% до 60%, при этом до появления значительного количества D-лактата в стуле требуются месяцы или даже годы. Помимо стандартных рекомендаций по лечению острой фазы ацидоза и профилактике его рецидива в статье указывается на необходимость ограничения потребления оксалатов как для профилактики образования камней в почках, так и по причине того, что оксалаты могут подавлять активность энзима D-2-HDH, ответственного за метаболизм D-лактата в организме. Также указывается на вероятную пользу от орального приема препаратов кальция в дозе до 1 г/день, как для компенсации связывания кальция непереваренными жирами, так и для снижения кислотности в просвете кишки, что должно в свою очередь способствовать снижению производства D-лактата бактериями.

В статье [D-Lactic Acidosis: More Prevalent Than We Think?, 2015] указывается, что кроме непосредственно углеводов, также следует контролировать прием таких веществ, как ксилит, сорбитол, маннитол и аналогичные из группы многоатомных спиртов, которые также могут быть ферментированы до D-лактата. Питание рекомендуется дробное, малыми порциями, чтобы избегать единовременного попадания больших количеств неусвоенных углеводов в толстую кишку, что может спровоцировать резкий скачок уровня лактата. Пациентам с постоянными рецидивами D-лактат ацидоза при назначении антибиотиков рекомендуется проводить анализ состава кишечной флоры и ее резистентности к тем или иным антибиотикам для подбора наиболее эффективных против D-лактат продуцирующих бактерий препаратов. Рекомендуется назначение больших доз тиамина пациентам с неврологическими проявлениями D-лактат ацидоза: парентерально 500 мг 3 р/д в течение 1-2 дней, потом по 100 мг орально или парентерально длительно. Поскольку значительная часть D-лактата выводится с мочой, агрессивная гидратация рассматривается, как ключевой фактор лечения.

В статье [D-lactic Acidosis: Successful Suppression of D-lactate–Producing Lactobacillus by Probiotics, 2018] описывается случай лечения ребенка с рецидивирующим D-лактат ацидозом пробиотиками. Пациент приобрел СКК вследствие заворота на пятые сутки жизни, остаточная длина тонкого кишечника 20 см, илеоцекальный клапан и толстый кишечник сохранены. В возрасте 1,5 лет начались случаи D-лактат ацидоза, значительно услилившиеся к 4 годам. Несмотря на лечение антибиотиками случаи ацидоза продолжались. В стуле обнаруживались D-лактат продуцирующие бактерии Lactobacillus (L) johnsonii и L plantarum. Был назначен ежедневный прием мультиштаммового пробиотика, не содержащего D-лактат продуцирующие бактерии (Pro4-50 D-Lactate Free Multistrain Probiotic capsules [Spectrumceuticals, Sydney, Australia], содержащий L rhamnosus GG, Bifidobacterium (B) lactis BS01, B breve BR03 и B longum BL03). С момента начала приема пробиотика в течение более чем года наблюдения состояние пациента оставалось стабильным, дополнительная антибиотикотерапия не требовалась. По лабораторным данным в течение 3 недель приема пробиотика в пробах стула совершенно исчезли L plantarum, являвшиеся одной из причин возникновения D-лактат ацидоза, при том, что до этого их количество не снижалось даже на фоне приема антибиотиков.

В статье [Fecal Transplantation Successfully Treats Recurrent D-Lactic Acidosis in a Child With Short Bowel Syndrome, 2015] описывается случай лечения 15-летнего пациента, который приобрел СКК в возрасте 3 лет вследствие заворота, остаточная длина 25 см. 4 эпизода острого D-лактат ацидоза в течение 3 месяцев с уровнем D-лактата 3.84–9.22 ммоль/л. В каждом случае проводилось лечение в стационаре: гидратация, ограничение углеводов, очистка кишечника. Пациент жаловался на схваткообразную боль в животе, возникавшую даже при отсутствии симптомов ацидоза. Эпизоды ацидоза возникали даже на фоне ограничения углеводов (смесь Ketocal) и несколько курсов антибиотиков с ротацией препаратов: метронидазол, гентамицин, неомицин, рифаксимин. В итоге после обследования пациенту была произведена трансплантация кала через гастростому, донором выступал отец пациента. В первую неделю после трансплантации наблюдалось усиление боли, которые в дальнейшем утихли. В течение 6 месяцев после трансплатнации рецидивов D-лактат ацидоза не возникало, даже при увеличении потребления углеводов до 200 г/день (Пептамен) и отсутствии антибиотикотерапии, нормализовалось чувство насыщения при приеме пищи (раньше оставалось ощущение голода при приеме адекватных порций), в течение 4 месяцев после трансплантации пациент набрал 3 кг веса, при том, что в течение нескольких предыдущих лет вес держался на уровне 38 кг. Побочным эффектом трансплантации стало ухудшение запаха изо рта и запаха стула пациента, что обусловлено изменением микрофлоры кишечника и состава продуцируемых бактериями летучих органических веществ.

Статья [Intestinal Microbial and Metabolic Alterations Following Successful Fecal Microbiota Transplant for D-Lactic Acidosis, 2018] также посвящена лечению рецидивирующего D-лактат ацидоза с помощью трансплатнации кала. Пациент в возрасте 7 лет, СКК вследствие гастрошизиса, без ИЦК, остаточная длина тонкой кишки 40-50 см, толстая сохранена. 5 эпизодов ацидоза в течение 4 месяцев со стандартным лечением в стационаре. После пятого эпизода принято решение о трансплантации кала через назогастральный зонд, кал для трансплантации получен из банка кала OpenBiome. В течение года наблюдения после трансплантации повторных случаев D-лактат ацидоза не возникало, у пациента отмечено улучшение в частоте стула. По сопоставлению результатов анализа микробиома до и после трансплантации отмечено радикальное снижение количества лактат-ферментирующих бактерий Veillonella.

В статье [Lactobacilli and Acidosis in Children With Short Small Bowel, 2000], посвященной изучению D-лактат ацидоза у детей отмечается следующее:
У обследованных пациентов более 60% кишечной флоры составляют лактат-продуцирующие лактобактерии, зависимости между количеством бактерий и наличием/отсутствием ИЦК не обнаружено. Поскольку в норме лактобактерии считаются доброкачественными, при обычных лабораторных исследованиях им не уделяется особого внимания. Наиболее высокие уровни D-лактата в крови при остром ацидозе по времени связаны с появлением среди симптомов гипервентиляции, уровни D-лактата в последующих пробах оказываются несколько ниже вследствие выведения лактата почками. Компенсаторные механизмы, включающие нейтрализацию повышенной кислотности бикарбонатом, приводят к гиперхлориемии, в дальнейшем при поступлении бикарбонатов уровень хлора в крови возвращается к норме. Гипервентиляция является признаком одновременно увеличения количества органических анионов в крови и нейтрализации избыточной кислоты бикарбонатом, в результате чего возникает избыток углекислого газа, активно удаляемого из легких за счет гипервентиляции. Если поступление органических кислот продолжается на фоне снижения концентрации бикарбоната и, соответственно, снижения производства углекислоты, дыхание может вернуться к норме, но это будет свидетельствовать не об улучшении состояния, а наоборот о наступлении угрожающего состояния. Достаточно надежным лабораторным показателем состояния является комбинация уровня pH и BE – если оба значения ниже нижней границы референсных значений, значит ацидоз еще не достаточно компенсирован. Лактобактерии производят D-лактат пока есть субстрат, т. е. начинают с первого приема пищи утром и продолжают вплоть до переваривания последнего вечернего приема пищи, с учетом эффекта накопления максимальная концентрация D-лактата обычно наблюдается вечером. Вывод лактата с мочой идет круглые сутки и с учетом отсутствия поступления пищи в течение ночи минимальная концентрация лактата наблюдается в утреннее время. При наличии ночного кормления, в том числе зондового, снижения уровня лактата ночью может не происходить и риск ацидоза возрастает. Продолжительность состояния ацидоза зависит от количества накопленного в крови и тканях лактата и может варьироваться от нескольких часов до нескольких дней. Значительную роль имеет состав и характер питания – следует избегать простых, легко ферментируемых углеводов (сладости), избегать разовых больших объемов пищи, стараясь питаться мелкими проциями для исключения пиковых концентраций лактата, воздерживаться от ночных приемов пищи для очищения организма от накопленного за день лактата.
Помимо первого фактора возникновения ацидоза – избыток производства лактата бактериями, активно размножающимися в условиях доступного субстрата, – у младенцев и детей вплоть до возраста 5-7 лет наблюдается недостаточная активность D-2-OH энзима, окисляющего D-лактат до пировиноградной кислоты, свободно метаболизируемой организмом. Более низкие уровни D-лактата в крови и моче у старших детей и взрослых объясняются большей активностью этого энзима.

В статье [Probiotics, D–Lactic acidosis, oxidative stress and strain specificity, 2017] тема D-лактат ацидоза затрагивается косвенно при обсуждении результатов исследований, показывающих связь между синдромом хронической усталости и составом микрофлоры кишечника. В статье приводятся данные по некоторым семействам, родам, видам и штаммам бактерий с указанием какой изомер лактата они производят. В статье, в частности, говорится, что для здорового человека D-лактат продуцирующие бактерии не представляют опасности, как исключение называется СКК, при котором эти бактерии могут приводить к развитию D-лактат ацидоза. При этом указывается, что на основе ряда исследований, показывающих негативное влияние D-лактат продуцирующих бактерий на человека, некоторые производители пробиотиков стали целенаправленно выделять в своей продукции препараты, не содержащие D-лактат продуцирующие бактерии (”D-lactate free”).

В статье [Quantitative Evaluation of D-Lactate Pathophysiology: New Insights into the Mechanisms Involved and the Many Areas in Need of Further Investigation, 2020] подробно разбираются и количественно оцениваются стадии метаболизма D-лактата в организме человека. В частности отмечаются следующие особенности, обнаруженные при количественных оценках:
Почками выводится около трети количества D-лактата, находящегося в крови, остальная часть метаболизируется до пирувата с помощью энзима D-alpha carboxy acid dehydrogenase, находящегося в митохондрях клеток, наибольшая концентрация энзима наблюдается в клетках печени и почек. У нормального человека скорость метаболизма D-лактата оценивается в 50% от скорости метаболизма L-лактата.
Со ссылкой на исследование, проведенное на овцах, показывается, что скорость всасывания лактата в кишечнике зависит от кислотности его содержимого, так при увеличении кислотности (изменение pH с 6,3 до 4,3) скорость всасывания увеличивается в 6 раз, то есть, быстрая ферментация сахаров в толстой кишке приводит к повышению кислотности вследствие повышения концентрации лактата и одновременно ускоряет его всасывание, провоцируя резкий подъем уровня лактата в крови, приводящего к состоянию ацидоза.
В качестве особенности D-лактат ацидоза у пациентов с СКК отмечается значительный временной лаг между резекцией и первым проявлением D-лактат ацидоза, практически всегда составляющий несколько лет, т. е. механизмы метаболизма D-лактата «ухудшаются» со временем у пациентов с СКК. В качестве возможных причин такого «ухудшения» называются нарушения функций печени и почек, ведущие к снижению активности энзима, ответственного за катаболизм D-лактата, а также влияние других факторов, в частности – оксалатов, подавляющих активность энзима (повышение уровня оксалатов до 15 мкмоль/л против нормальных <2 мкмоль/л вдвое снижает скорость катаболизма D-лактата), впрочем, другие исследования, проведенные на пациентах с терминальной стадией заболеваний почек и уровнем оксалатов в крови свыше 50 мкмоль/л, не поддерживают гипотезу о негативном влиянии уровня оксалатов в динамике развития D-лактат ацидоза.
Также ряд исследований по проверке гипотезы подавления активности D-LDH энзима, ответственного за катаболизм D-лактата, в кислой среде, проведенных на животных, не показал проявления данного эффекта. В статье это объясняется тем, что энзим находится в митохондриях клеток, где поддерживается щелочная среда с pH 8,0 и изменения pH плазмы крови не влияют на митохондрии.
Анализ взаимосвязи концентрации D-лактата в крови со степенью неврологических симптомов, проведенный на здоровых пациентах не показывает явной причинно-следственной связи, что привело к появлению гипотезы о влиянии побочных продуктов метаболизма кишечной флоры на развитие неврологических симптомов при D-лактат ацидозе у пациентов с СКК. При этом, эксперименты на телятах, которым внутривенно вводился D-лактат в больших дозах и в течение длительного времени (больше, чем в экспериментах на людях) под контролем концентрации D-лактата не только в плазме крови но и в спинномозговой жидкости, показали, что в течение первых двух часов рост концентрации лактата в спинномозговой жидкости отстает от роста концентрации в плазме, составляя порядка 30% от последней. Напротив, в течение 4 часов после прекращения инфузии лактата его концентрация в крови снизилась на 50%, а концентрация в спинномозговой жидкости оставалась примерно постоянной из-за меньшей скорости метаболизма лактата в мозге по сравнению с другими тканями организма. Неврологические симптомы показывали более высокую корреляцию с концентрацией лактата в спинномозговой жидкости, чем с концентрацией лактата в плазме крови. Из этих экспериментов делается вывод, что все-таки именно D-лактат ответственен за неврологические симптомы, а тяжесть симптомов зависит от его концентрации в спинномозговой жидкости, а не в крови.
Авторы отмечают, что хотя основные механизмы возникновения D-лактат ацидоза можно считать установленными, некоторые вопросы пока не имеют ответов и требуют дальнейших исследований, в частности: почему между приобретением диагноза СКК и первыми случаями D-лактат ацидоза у пациента проходит длительное время (годы), почему только некоторые пациенты подвержены острым приступам ацидоза, как изменяется катаболизм D-лактата в состоянии ацидоза по сравнению с нормальным состоянием?

В статье [Stoned—A Syndrome of D-Lactic Acidosis and Urolithiasis, 2018] описываются два случая в которых у пациентов с СКК обнаруживали D-лактат ацидоз и мочекаменную болезнь. Авторы предполагают наличие взаимосвязи между этими осложнениями СКК вследствие особенностей метаболизма цитрата на фоне ацидоза. В обзорной части статьи по особенностям D-лактат ацидоза отмечается, что у описываемых пациентов ацидоз развился несмотря на циклическую антибиотикотерапию метронидазолом и ко-тримоксазолом (trimethoprim/sulfamethoxazole), однако, после включения в состав препаратов для периодической санации неомицина последующих рецидивов D-лактат ацидоза у этих пациентов не наблюдалось. По части причины возникновения мочекаменной болезни у пациентов с СКК отмечается, что в норме оксалаты в кишке связываются с кальцием в нерастворимые соединения и выводятся с калом, тогда как при СКК в кишке остается много непереваренных жирных кислот, связывающих кальций, и оксалаты, будучи несвязанными, всасываются в кровь. Результатом является гипероксалатурия, ведущая к образованию оксалатных камней. Для профилактики мочекаменной болезни рекомендуются низкооксалатная диета, прием препаратов кальция (до 1200 мг/д), магния и цитрата калия. В норме оксалаты в кишке разлагаются бактериями Oxalobacter formigenes, которые чувствительны к антибиотиками и как следствие отсутствуют у пациентов с СКК из-за частого приема антибиотиков. При этом некоторые лактат-продуцирующие бактерии, сохраняющиеся в кишке, метаболизируют цитрат, уменьшая его концентрацию в моче, что также способствует образованию камней. У одного из рассматриваемых пациентов – 16-летней девушки зафиксировано повышенное содержание в моче оксалата и сильно пониженное содержание цитрата (около 10% от нормы).

Источники:
1. DR Mack. D(–)-lactic acid-producing probiotics, D(–)-lactic acidosis and infants. Can J Gastroenterol 2004;18(11):671-675
2. A Stand-Alone Synbiotic Treatment for the Prevention of D-Lactic Acidosis in Short Bowel Syndrome. Kazuhiro Takahashi, Hideo Terashima, Keisuke Kohno, Nobuhiro Ohkohchi. / Int Surg 2013;98:110–113 / DOI: 10.9738/CC169
3. An extreme and life-threatening case of recurrent D-lactate encephalopathy.Nay Htyte, Luke White, Gagangeet Sandhu, James Jones and Ira Meisels. / Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1432–1435 / doi: 10.1093/ndt/gfq829
4. Brain fogginess, gas and bloating: a link between SIBO, probiotics and metabolic acidosis. Satish S. C. Rao, MD, PhD, FRCP (LON), Abdul Rehman, MD, Siegfried Yu, MD and Nicole Martinez de Andino, ARNP / Rao et al. Clinical and Translational Gastroenterology (2018) 9:162 / DOI 10.1038/s41424-018-0030-7
5. Dietary management of D-lactic acidosis in short bowelsyndrome. A J Mayne, D J Handy, M A Preece, R H George, I W Booth / Archives of Disease in Childhood · March 1990
6. D-Lactic Acidosis: An Underrecognized Complication of Short Bowel Syndrome. N. Gurukripa Kowlgi and Lovely Chhabra / Gastroenterology Research and Practice Volume 2015, Article ID 476215, 8 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/476215
7. D-Lactic Acidosis: More Prevalent Than We Think? Luke White / PRACTICAL GASTROENTEROLOGY SEPTEMBER 2015
8. D-lactic Acidosis: Successful Suppression of D-lactate–Producing Lactobacillus by Probiotics. Bahtiyar Yilmaz, PhD, Susanne Schibli, MD, Andrew J. Macpherson, MD, PhD, Christiane Sokollik, MD / PEDIATRICS Volume 142, number 3, September 2018
9. Fecal Transplantation Successfully Treats Recurrent D-Lactic Acidosis in a Child With Short Bowel Syndrome. Zev H. Davidovics, MD; Katherine Vance, RD, CNSC; Nancy Etienne, RN, CPN; and Jeffrey S. Hyams, MD / Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume XX Number X Month 201X 1–2 2015
10. Intestinal Microbial and Metabolic Alterations Following Successful Fecal Microbiota Transplant for D-Lactic Acidosis. Emily C. Bulik-Sullivan, Sayanty Roy, Ryan J. Elliott, Zain Kassam, Steven N. Lichtman, Ian M. Carroll, and Ajay S. Gulati / JPGN Volume 67, Number 4, October 2018.
11. Lactobacilli and Acidosis in Children With Short Small Bowel. Bongaerts Ger; Bakkeren, Jan; Severijnen, Rene; Sperl, Wolfgang; Willems, Hans; Naber, Ton; Wevers, Ron; van Meurs, Alfred; Tolboom, Jules / Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 30:p 288-293, March 2000
12. Probiotics, D–Lactic acidosis, oxidative stress and strain specificity. Luis Vitetta, Samantha Coulson, Michael Thomsen, Tony Nguyen, and Sean Hall / GUT MICROBES 2017, VOL. 8, NO. 4, 311–322 / https://doi.org/10.1080/19490976.2017.1279379
13. Quantitative Evaluation of D-Lactate Pathophysiology: New Insights into the Mechanisms Involved and the Many Areas in Need of Further Investigation. Michael D Levitt, David G Levitt Clinical and Experimental Gastroenterology 2020:13 321–337
14. Stoned—A Syndrome of D-Lactic Acidosis and Urolithiasis. Casey M. Berman, and Russell J. Merritt / Nutrition in Clinical Practice Volume 00 Number 0 xxx 2018 1–5