Дисклеймер: Внимание! Представленная ниже информация является компиляцией из англоязычных статей посвященных в той или иной степени D-лактат ацидозу. Перевод любительский, медицинское рецензирование и редактуру не проходил, может содержать ошибки и неточности. Краткие выдержки из статей не содержат всей сопутствующей информации, возможно, критически важной в каких-то случаях. Разные статьи порой дают противоречивую информацию, некоторые гипотезы, представленные в ранних статьях, опровергаются в более поздних, обращайте внимание на год и уровень доказательств. Информация представлена для ознакомительных целей. Практическое применение только по согласованию с лечащим врачом.
Обзор на основе статьи [D-Lactic Acidosis. Craig Petersen, RD, CNSD / Nutrition in Clinical Practice 20:634–645, December 2005]:
Предпосылкой D-лактат ацидоза является малая длина тонкой кишки при сохраненной толстой. При этом углеводы, не успевшие всосаться в тонкой кишке попадают в толстую, где подвергаются ферментации толстокишечной флорой с образованием лактата. Разные виды бактерий, составляющих кишечную флору, производят либо L- либо D-изомер лактата. В зависимости от количества тех или иных видов бактерий будет изменяться пропорция производимых изомеров лактата.
У здорового человека в тонкой кишке происходит всасывание практически всех съеденных углеводов и в толстую кишку попадает лишь незначительное количество простых углеводов, крахмала и растворимых волокон. Поступившие углеводы также превращаются бактериями в соответствующие изомеры лактата, но из-за малого количества поступивших углеводов концентрация лактата оказывается незначительной и метаболизируется организмом не приводя к значительному повышению уровня D-лактата в крови. Таким образом, основные факторы, приводящие к возникновению D-лактат ацидоза:
– малая длина тонкой кишки при сохраненной толстой – негде всасываться углеводам, но полно места, где бактерии превращают их в лактат;
– большое поступление углеводов, особенно простых, в ЖКТ, которые «проваливаютя» в толстую кишку на корм бактериям;
– активный рост бактерий при избытке доступной пищи, как следствие – повышение производства лактата;
– повышение кислотности среды в толстой кишке вследствие производства лактата бактериями смещает равновесие в сторону преобладания кислотоустойчивых видов, преимущественно производящих D-лактат, что еще сильнее усугубляет ситуацию.
Нарушить равновесие кишечной флоры и сместить его в сторону преобладания D- лактат продуцирующих бактерий, что может в свою очередь привести к ацидозу, может прием пробиотиков, содержащих соответствующие виды бактерий, или прием антибиотиков, к которым устойчивы D-лактат продуцирующие бактерии, уже обитающие в кишечнике. Известны случаи, когда ацидоз провоцировался даже приемом метронидазола, ванкомицина и тетрациклина, которые считаются эффективными против D-лактат продуцирующих бактерий.
При том, что некоторыми исследователями отмечается необходимость нормальной моторики кишечника для исключения застоя и длительной ферментации углеводов в толстой кишке, приводящих к ацидозу, на практике ацидоз часто развивается на фоне диареи, а эксперименты показывают, что ферментация бактериями углеводов до D-лактата происходит достаточно быстро.
Пациенты с D-лактат ацидозом демонстрируют неврологические симптомы, включающие дизориентацию, спутанную речь, сонливость, слабость, проблемы с координацией, нарушения походки, агрессивное поведение и т. д. Механизм возникновения неврологических симптомов при D-лактат ацидозе остается не вполне ясным. В экспериментах введение в организм D-лактата в количествах вдвое превышающих порог возникновения неврологической симптоматики при D-лактат ацидозе не приводило к аналогичным проявлениям. В качестве возможных причин неврологических симптомов, возникающих при D-лактат ацидозе, рассматриваются побочные продукты метаболизма кишечной флоры, нарушение цикла метаболизма пирувата, нарушение работы нейротрансмиттеров.
D-лактат ацидоз диагностируют по наличию неврологических проявлений, на основании анализа кислотно-щелочного состояния крови (КЩС, то же самое КОС – кислотно-основное состояние), показывающего наличие метаболического ацидоза с увеличенным анионным интервалом (АИ может быть нормальным из-за повышенной концентрации хлорид-ионов). Лабораторные показатели лактата крови могут быть нормальными, поскольку обычный анализ определяет только L-лактат, для определения концентрации D-лактата нужны особые тесты, редко имеющиеся в лабораториях. Уровень D- лактата в крови выше 3 ммоль/л считается лабораторно определяемым признаком D-лактат ацидоза.
Из-за динамичного характера состояния D-лактат ацидоза и сложностей его лабораборного диагностирования большое значение имеет история: наличие предыдущих эпизодов проявления неврологических симптомов, история питания и ее связь с неврологическими симптомами (проявление симптомов после приема больших количеств углеводов, особенно простых). Выявление в кишечной флоре большого количества D-лактат продуцирующих бактерий при наличии симтомов также является фактором, говорящим в пользу D-лактат ацидоза, как причины их возникновения.
Лечение острой фазы D-лактат ацидоза зависит от состояния пациента. В общем случае показаны следующие мероприятия:
1. Воздержание от употребления углеводов, что во-первых избавляет от исходного сырья для производства D-лактата, а во-вторых лишает питания бактерий, что ведет к их голоданию и уменьшению количества.
2. Инфузия бикарбоната и регидратация для коррекции КЩС. Необходимо избегать применения раствора Рингера лактатного из-за наличия в его составе L- и D-лактата.
3. Оптимальная гидратация способствует естественному выводу D-лактата из организма с мочой.
4. До нормализации состояния углеводы вводятся в организм только парентерально.
5. Рекомендовано внутривенное введение тиамина (витамин В1) для нормализации метаболизма.
6. Рекомендован прием оральных антибиотиков, эффективных против кислотоустойчивых бактерий: клиндамицин, тетрациклин, метронидазол, неомицин, ванкомицин, канамицин. В разных случаях для достижения эффекта могут требоваться разные препараты и длительность приема.
7. В особо тяжелых случаях может применяться гемодиализ для быстрого вывода D- лактата из крови.
После выхода из острой фазы лечение должно быть направлено на предотвращение рецидивов D-лактат ацидоза. Долговременная стратегия предотвращения рецидивов имеет несколько направлений: минимизация сырья для производства D-лактата бактериями, поддержание в составе флоры кишечника преимущественно бактерий, не производящих D- лактат, поддержание условий для нормального метаболизма D-лактата и пирувата в организме, оценка необходимости хирургической коррекции анатомических факторов, способствующих развитию D-лактат ацидоза. Это в свою очередь может потребовать следующего:
1. Жесткое ограничение потребления углеводов, особенно простых сахаров, поскольку они быстро ферментируются и могут вызвать резкий подъем уровня D-лактата в отличие от сложных углеводов. Также дробный прием малых количеств углеводов при том же суточном объеме предпочтителен, по сравнению с большими разовыми дозами, поскольку снижает вероятность резкого роста концентрации D-лактата.
2. Следует избегать таких ферментированных продуктов, как йогурт, квашеная капуста, соленья, которые уже содержат в себе D-лактат.
3. Следует поддерживать адекватную гидратацию для обеспечения вывода D-лактата с мочой, что особенно актуально при характерных для пациентов с СКК потерях жидкости со стулом и сопутствующим этому обезвоживанием. Необходимо следить, чтобы применяемые для оральной гидратации растворы содержали минимум углеводов и только в виде сложных полимеров, а не простых сахаров. Если меры по оральной гидратации недостаточны, моэет оказаться необходимым внутривенное введение растворов.
4. Для нормализации метаболизма показан прием витамина В1.
Необходим регулярный контроль уровня оксалатов в крови для предотвращения образования камней и нарушения работы почек, поскольку пациенты с СКК и сохраненным толстым кишечником склонны к образованию оксалатных камней. Рекомендован прием препаратов кальция в дозировках до 1 г в каждый прием пищи для снижения всасывания оксалатов. Также препараты кальция способствуют повышению pH в кишечнике, снижая концентрацию кислотоустойчивых бактерий, образующих D-лактат. Следует соблюдать осторожность при приеме аскорбиновой кислоты (витамин С), поскольку она метаболизируется до оксалатов.
Периодические курсы антибиотиков с чередованием препаратов применяются для подавления D-лактат продуцирующей флоры кишечника. Рекомендуется лабораторное определение чувствительности кишечных бактерий к антибиотикам для выбора наиболее эффективного препарата. При назначении антибиотиков для лечения других заболеваний пациентам с СКК следует учитывать риск возникновения D-лактат ацидоза при приеме антибиотиков, к которым устойчивы D-лактат продуцирующие бактерии.
Пробиотики могут применяться в качестве альтернативы или дополнения к антибиотикотерапии. Описаны случаи успешного применения пробиотиков, содержащих исключительно L-лактат продуцирующие виды бактерий, для лечения и профилактики D- лактат ацидоза. Уровень представленных доказательств не позволяет пока однозначно рекомендовать данный способ. В любом случае, к выбору пробиотиков следует подходить очень внимательно и исключить пробиотики с неизвестными свойствами, поскольку в их составе могут оказаться D-лактат продуцирующие бактерии, способные усугубить ситуацию.
При том, что лечение острого D-лактат ацидоза вполне успешно обеспечивается ограничением углеводов, регидратацией и антибиотикотерапией, задача профилактики рецидивов D-лактат ацидоза пока решается менее успешно. Пациентам с трудом удается поддерживать низкий уровень потребления углеводов в течение длительного срока, тогда как даже единичные случаи употребления больших количеств углеводов могут приводить к развитию ацидоза. Постоянный длительный прием антибиотиков для сдерживания роста бактерий также имеет свои отрицательные стороны.
Понимание пациентом и медицинским персоналом механизма развития D-лактат ацидоза и доступных способов его лечения и профилактики критично важно для назначения рекомендаций и осознанного следования им.
В ситуациях, когда терапевтические методы лечения не дают эффекта, могут быть показаны оперативные методы лечения. У пациентов с шунтированием ЖКТ операция по восстановлению нормальной конфигурации ЖКТ приводила к прекращению случаев D- лактат ацидоза. У пациентов с СКК ситуацию могут улучшить операции по удлиннению и трансплантации тонкой кишки. Как крайняя мера в особо сложных случаях может рассматриваться вариант удаления толстой кишки, если ожидаемые преимущества перевешивают негативные последствия данной операции.
Источник:
D-Lactic Acidosis. Craig Petersen, RD, CNSD / Nutrition in Clinical Practice 20:634–645, December 2005.
Published: April 4, 2023
Edited: April 7, 2023